№_______________

 

АНКЕТА ПИЛОТА АЭРОДИНАМИЧЕСКОГО ТРЕНАЖЁРА «ВЕТРОЛЁТ»

 

 

*Фамилия_____________ Имя _____________ Отчество ______________

 

 

*Дата рождения «__»_________19___г.   Телефон ____________________

 

 

*Фамилия ребёнка__________________Имя ребёнка__________________

Заполняется на полёт ребёнка                                     

 

*Дата рождения ребёнка «___»____________20___г.  

 

*ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

 

              *Я,__________________________________________________________, перед совершением полета в аэродинамической трубе «Ветролёт» предупрежден(а) и понимаю, что данная деятельность связана с повышенным риском получения травм и увечий в результате полета.

                В связи с этим заявляю, что в случае травмы или увечья любой степени тяжести, полученных мной (моим ребёнком) в результате личной неосторожности, небрежности, невнимательности или излишней самонадеянности, а равно в результате непредвиденной случайности или черезвычайного стечения обстоятельств, независящих от принимаемых мер безопасности

 

ОБЯЗУЮСЬ:

 

            Не предъявлять к ИП Голованов Д.Е. претензий и не подавать в порядке гражданского судопроизводства исков о возмещении мне вреда и выплате компенсаций, связанных с лечением, восстановлением здоровья, а также пожизненным содержанием в случае утраты трудоспособности.

 

*МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

 

            *Я,__________________________________________________________, перед совершением полета в аэродинамическом тренажёре «Ветролёт» заявляю, что у меня(моего ребёнка) нет физических и психологических ограничений, которые являются препятствием для безопасного совершения полета и могут повлечь для меня(моего ребёнка) и зависящих от меня лиц при подготовке и в момент совершения полета риск получения травм, увечий или гибели, т. е. не страдаю:

- заболеваниями нервной системы;

- привычным вывихом плеча

- травмами головного мозга;

- острыми кардиологическими заболеваниями;

- травмами позвоночника;

- избыточным весом более 130 кг.;

- в течение последних 24 часов не принимал алкогольных и наркотических веществ.

 

            Инструктаж прослушал и усвоил полностью. С мерами безопасности ознакомлен и обязуюсь выполнять.

            Настоящее заявление является необходимым условием для моего допуска к полетам и основанием для отказа в судовом удовлетворении иска.

 

 

 

«___»____________2014г.              *подпись  /_________/______________

 

*Поля, отмеченные * обязательны к заполнению 

Copyright 2013. Все права защищены (с)